深圳讯7月14日，记者从深圳市应急管理局获悉，深圳宏达轻质墙体材料有限公司6?5机械伤害事故调查报告已经公布，该事故造成一人死亡。
2020年6月5日20时30分，位于龙岗区宝龙街道龙东社区龙山路的深圳市宏达轻质墙体材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1.深圳市宏达轻质墙体材料有限公司，成立于2004年，法定代表人：陈宜志，住所：深圳市龙岗区宝龙街道龙东社区龙山路38号和29号。
2.高瑞华，男，58岁，汉族，福建省福州市人，系深圳市宏达轻质墙体材料有限公司总经理。
（二）加气块蒸养车模框基本情况
涉事机器设备为车模框，无铭牌，其功能定型养护。该模框长5200mm，宽1600mm，高1200mm，模内可浇筑4.2m3的加气块搅拌料。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2020年6月5日20时，深圳市宏达轻质墙体材料有限公司摆渡车操作员杨勇发现生产车间加气块预养室内4号轨道车模框无法行走，便将故障报修给车间主任王恩豹，王恩豹通知电工蒋国平维修排除故障。20时10分，蒋国平到车间内找到杨勇询问情况，杨勇告知其4号轨道第二个感应器发生故障，蒋国平便独自到预养室内4号轨道维修感应器。
20时30分，杨勇进入预养室内查看维修情况，发现蒋国平站在基础坑内被2台车模框挤压到头部。杨勇便呼喊工友用撬棍将车模框移开，将蒋国平救出并立即送往龙岗中心医院进行抢救。22时许，蒋国平经抢救无效死亡。
（二）善后情况
死者：蒋国平，男，汉族，39岁，广西全州县人；系深圳市宏达轻质墙体材料有限公司电工，具有电工证。
2020年6月22日，深圳市宏达轻质墙体材料有限公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，除社保赔偿外人道主义赔偿死者家属70万人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.违章作业。作业人员对作业现场的危险性认识不足，在未关闭PLC系统控制电源或采取可靠的安全措施的情况下，进入预养室维修感应器，并且未与车模框保持足够的安全距离，感应器发出信号摩擦轮起动推动车模框行走，导致事故发生。
2.安全防护装置缺失。未按规范要求设置防止机械设备意外起动的安全装置。
（二）间接原因
1.风险辨识与管控不足。作业人员未关闭PLC系统控制电源独自进入危险作业区域维修感应器，对带电维修感应器的风险辨识不足，企业未设置专人进行现场监护作业，对作业人员违章行为失管。
2.隐患排查治理不彻底。企业对作业现场存在的隐患排查整治不力，车模框安全防护装置缺失的隐患长期存在，未及时发现并采取措施消除安全防护装置缺失的事故隐患。
3.安全生产教育和培训不到位。企业未组织作业人员进行三级安全教育培训，作业人员不了解作业过程中存在的危险因素，未能严格执行安全规章管理制度和操作规程，缺乏安全操作技能。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该起事故是一起因企业未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，作业人员违章作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者蒋国平违章作业，未关闭PLC系统控制电源或采取可靠的安全措施，进入危险作业区域更换感应器导致事故发生，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳市宏达轻质墙体材料有限公司安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位，未组织作业人员进行三级安全教育培训，作业人员不了解生产过程中存在的危险因素，未能严格执行安全规章管理制度和操作规程；隐患排查整治不力，未及时发现并采取措施消除安全防护装置缺失的事故隐患，对事故发生负管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行处罚。
（三）深圳市宏达轻质墙体材料有限公司总经理高瑞华，未严格履行自身的安全管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除隐患，对事故发生负领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对其进行处罚。
（《中国基建报》葛效文 报道）
